交通事故コラム

靭帯損傷

膝の靭帯損傷

2020.08.11

①膝内側側副靭帯損傷・外側側副靭帯損傷

(1)概要

側副靭帯は、関節が横方向に動かないように支えている靭帯で、それぞれ外側側副靭帯・内側側副靭帯と呼ばれます。

損傷を受けやすいのは内側側副靭帯で、外側側副靭帯は単独損傷より他の靭帯損傷と合併して発症することが多い部位です。

損傷は、その程度により1度(小範囲の繊維の損傷で不安定性を認めないもの)、2度(軽・中等度の不安定性を認めるが完全断裂には至らないもの)及び3度(完全断裂)に区分されます。

膝関節の靱帯損傷は、膝関節の「関節支持機構」としての役割(機能)が害されているかに基本的視座をおくのがよいと思われます。

(2)症状

膝の痛み、腫れ、関節の不安定性、可動域制限

(3)認定されうる後遺障害等級

膝関節側副靱帯損傷による等級の後遺障害等級として、12級13号、14級9号及び後遺障害等級非該当以外の等級としては、以下のとおりです。

後遺障害等級第8級7号 1下肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの
後遺障害等級第8級相当  常に硬性補装具を必要とする動揺性関節
後遺障害等級第10級11号 1下肢の3大関節中の1関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第10級相当 時々硬性補装具を必要とする動揺性関節
後遺障害等級第12級7号 1下肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの
後遺障害等級第12級相当 過激な労働等の際以外には硬性補装具を必要としない動揺性関節

(4)必要な検査など

ア MRI

膝関節の側副靱帯損傷は、目に見える程度の骨間の開大を導くものとは考えられにくいです。そのため、レントゲンによる検査だけでは、側副靱帯損傷の有無は確認できないことが多いのです。

膝がぐらつくなどの支持機能の障害が疑われる場合には、主治医の先生にMRIを撮影していただくことをお勧めします。MRIは、骨だけでなく軟部組織を撮影するものですので、軟部組織の最たるものである靱帯が緊張性を維持して連続しているか、それとも損傷しているかが、判断できます。

なお、膝関節の側副靱帯損傷は、ピンポイントでそれのみが損傷されることは少ないとされているため、MRI撮影をすることで、他の軟部組織の損傷の有無を確認することもできます。

イ ストレスレントゲン

膝関節の側副靱帯損傷があれば、内側では内側関節裂隙の開大が、外側では外側関節裂隙の開大が認められます。側副靱帯損傷の確認のための検査としては、必須の検査とされています。

ウ 手技による動揺性テスト

膝関節の不安定性がある場合、ストレスレントゲンで事足りるのですが、念のため手技による動揺性テストも施行していただいたほうが確かです。

(5)注意点

膝関節の靱帯損傷全般にいえることですが、膝関節側副靱帯損傷を原因とする痛みや不安定性を理由に、後遺障害を申請する場合の注意点は、以下のとおりです。

① 受傷時に膝部の腫脹などの外傷所見が認められるかを確認する。

膝関節を構成する靱帯が損傷しているのですから、受傷時には腫れなどが生じていることが普通です。診断書や診療録などで、受傷時腫脹の有無を確認しましょう。外傷所見が認められない場合には、後遺障害等級が否定されることもあります。

② 不安定性が認められるかを確認する。

不安定性は、軽度であれば、よほど注意しないと自覚することができない症状です。そのため、安定性が特に要求される場面、例えば、階段昇降時に不安定性を自覚するかなどを確認してもらいましょう。

③ MRIなど必要な検査をお願いする。

上述のように、レントゲンだけでは膝関節靱帯の損傷が確認できない場合があります。膝は、大腿骨と脛腓骨の間に半月板があり、安定性を靱帯や筋肉で支えています。そのため、安定性を支えている軟部組織の一つである靱帯を確認することができるMRIの撮影を、主治医の先生にお願いする必要があります。

④ 靱帯損傷以外の損傷を確認する。

上に述べたとおり、膝関節の側副靱帯だけがピンポイントで生じることは少なく、前十字・後十字靭帯損傷や半月板損傷が合併していることが多いです。しかし、現実には、膝関節の動揺性が強い場合には、動揺性に対する治療を中心に行われる(医学的には、支持機能の回復が大事)ので、他の軽微な損傷は見逃されることもしばしばあります。

MRIなどを撮影すれば、側副靱帯損傷の確認だけではなく、他の軟部組織の損傷もしっかり確認しましょう。

②膝前十字靭帯損傷・後十字靭帯損傷

(1)概要

十字靭帯は、関節が前後に動かないように支えている靭帯で、それぞれ前十字靭帯・後十字靭帯と呼ばれます。

損傷を受けやすいのは前十字靭帯で、後十字靭帯は単独損傷より他の靭帯損傷と合併して発症することが多い部位です。

(2)症状

膝の痛み、腫れ、関節の不安定性、可動域制限

(3)認定されうる後遺障害等級

後遺障害等級第8級7号 1下肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの
後遺障害等級第8級相当  常に硬性補装具を必要とする動揺性関節
後遺障害等級第10級11号 1下肢の3大関節中の1関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第10級相当 時々硬性補装具を必要とする動揺性関節
後遺障害等級第12級7号 1下肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの
後遺障害等級第12級相当 過激な労働等の際以外には硬性補装具を必要としない動揺性関節

(4)必要な検査など

ア MRI

膝関節の前十字・後十字靱帯損傷は、目に見える程度の骨間の開大を導くものとは考えられにくいです。そのため、レントゲンによる検査だけでは、靱帯損傷の有無は確認できないことが多いのです。ただし、後十字靱帯損傷は、90度の屈曲・立膝側面撮影像(レントゲン)で、脛骨の後方への亜脱臼が認められることがあります。

膝がぐらつく、前のめりになるなど前後の支持機能の障害が疑われる場合には、主治医の先生にMRIを撮影していただくことをお勧めします。MRIは、骨だけでなく軟部組織を撮影するものですので、軟部組織の最たるものである靱帯が緊張性を維持して連続しているか、それとも損傷しているかが、判断できます。

MRIでは、T1強調像で、低信号域に映る靱帯の連続性を確認するほか、①脛骨の前方転位、②骨挫傷を確認します。急性期(外傷性)であれば、MRI画像上、靱帯周辺の著しい膨化と高信号化が認められますし、上の①②のうち1個以上が認められることが多いです(万が一それらが認められなければ、陳旧性として事故による靱帯損傷ではないと認定される可能性がある。)。

なお、膝関節の前十字・後十字靱帯損傷は、ピンポイントでそれのみが損傷されることは少ないとされているため、MRI撮影をすることで、他の軟部組織の損傷の有無を確認することもできます。

イ ストレスレントゲン

前方では脛骨の前方すべりの程度、後方滑りの程度を確認します。

ウ 手技による動揺性テスト

前十字靱帯損傷の場合には、①ラックマンテスト、②pivot-shittテストを行っていただいたほうが確定診断に資します。

また、後十字靱帯損傷の場合には、後方引き出しテストを行っていただきます。

(5)注意点

膝関節の靱帯損傷全般にいえることですが、前十字靱帯・後十字靱帯損傷を原因とする痛みや不安定性を理由に、後遺障害を申請する場合の注意点は、以下のとおりです。

① 受傷時に膝部の腫脹などの外傷所見が認められるかを確認する。

膝関節を構成する靱帯が損傷しているのですから、受傷時には腫れなどが生じていることが普通です。診断書や診療録などで、受傷時腫脹の有無を確認しましょう。外傷所見が認められない場合には、後遺障害等級が否定されることもあります。

② 不安定性が認められるかを確認する。

不安定性は、軽度であれば、よほど注意しないと自覚することができない症状です。そのため、安定性が特に要求される場面、例えば、階段昇降時に不安定性を自覚するかなどを確認してもらいましょう。

③ MRIなど必要な検査をお願いする。

上述のように、レントゲンだけでは膝関節靱帯の損傷が確認できない場合があります。膝は、大腿骨と脛腓骨の間に半月板があり、安定性を靱帯や筋肉で支えています。そのため、安定性を支えている軟部組織の一つである靱帯を確認することができるMRIの撮影を、主治医の先生にお願いする必要があります。

④ 靱帯損傷以外の損傷を確認する。

上に述べたとおり、膝関節の前十字・後十字靱帯だけがピンポイントで生じることは少なく、側副靱帯損傷や半月板損傷が合併していることが多いです。しかし、現実には、膝関節の動揺性が強い場合には、動揺性に対する治療を中心に行われる(医学的には、支持機能の回復が大事)ので、他の軽微な損傷は見逃されることもしばしばあります。

MRIなどを撮影すれば、側副靱帯損傷の確認だけではなく、他の軟部組織の損傷もしっかり確認しましょう。なお、確定診断のために、脛骨の前方転位などを調べる必要があるので、その意味でもMRI撮影は必要です。

③膝半月板損傷

(1)概要

膝半月板は、大腿骨と脛骨の間にある軟部組織で、膝関節への衝撃をやわらげるクッションの役割を担っています。キーワードは、「衝撃吸収機能」と「関節安定機能」です。クッションの役割は、半月板と骨の間にある「滑膜」が担っています。

前十字靭帯損傷に合併して損傷することが多い部位です。

半月板損傷は、大人であれば少なくとも多少はすり減っている(損傷している)のが通常であり、外傷による損傷か、変性による損傷か(たまたま事故を契機に症状が発現した)が、ほぼ確実に争点になります。

半月板損傷には、バケツ柄状断裂、縦断裂、変性断裂、水平断裂、横断裂、円板状メニスクス断裂などの損傷態様があり、この態様は、外傷性か変性かを判断する指標の一つにもなります。

(2)症状

膝の痛み、圧痛、膝の曲げ伸ばしの際のひっかかり感

(3)認定されうる後遺障害等級

後遺障害等級第12級13号 局部に頑固な神経症状を残すもの
後遺障害等級第14級9号 局部に神経症状を残すもの

(4)必要な検査など

ア MRI

レントゲンによって半月板損傷が確定することはほぼありません。半月板損傷の確定のためには、MRI画像の撮影が必須です。

MRI画像では、辺縁部の損傷なのか否かを確認しなければいけません。辺縁部は変性で損傷しやすい部位なので、辺縁部の損傷であれば、外傷性であることが否定される可能性が高いです。

イ click、catchingの確認

半月板損傷の臨床症状は、運動時痛のほか、弾発現象やクリック音、引っ掛かり感です。事故後からこれらが生じていなければ、外傷所見として不十分となります。

ウ 該当関節裂隙の圧痛の確認

エ McMurrayテスト、膝過伸展テスト

(5)注意点

① 受傷時に膝部の腫脹などの外傷所見が認められるかを確認する。

膝関節を構成する軟部組織である半月板が損傷しているのですから、受傷時には腫れなどが生じていることが普通です。診断書や診療録などで、受傷時腫脹の有無を確認しましょう。外傷所見が認められない場合には、後遺障害等級が否定されることもあります。

② 関節裂隙の圧痛が認められるかを確認する。

半月板損傷は、ピンポイントで損傷箇所の痛みが生じます。そのため、局所的に圧痛があるのが自然です。

③ MRIなど必要な検査をお願いする。

MRIのT2強調画像で、まずは辺縁部断裂か否かを確認します。辺縁部断裂でなければ、損傷類型を確認します。とくに、新鮮な半月板損傷は、高輝度変化が局所的に、かつ明確に(不鮮明像ではなく)認められます。

④ 臨床症状・臨床所見を確認する。

半月板損傷の臨床所見は、click、catchingです。これが事故前はなかったにもかかわらず事故後に生じていることが、臨床の出発点となります。

また、それを裏付けるために、McMurrayテスト、膝過伸展テストを行ってもらいます。

 

以上で、主に②、③及び④は、そもそも「半月板損傷があるか否か」という争点に対する注意点であり、①及び③は、半月板損傷があるとしてそれが「外傷性なのか否か」という争点に対する注意点です。

この記事の執筆者

小杉 晴洋
小杉 晴洋

被害者側の損害賠償請求分野に特化。
死亡事故(刑事裁判の被害者参加含む。)や後遺障害等級の獲得を得意とする。
交通事故・学校事故・労災などの損害賠償請求解決件数1000件超。

経歴
小杉法律事務所代表弁護士。
横浜市出身・福岡市在住。明治大学法学部卒。中央大学法科大学院法務博士修了。

所属
横浜弁護士会(当時。現「神奈川県弁護士会」)に登録後(損害賠償研究会所属)、福岡県弁護士会に登録換え(交通事故委員会所属)。