交通事故コラム

骨折

脛の骨折

2020.08.11

脛骨・腓骨骨幹部骨折

(1)概要

膝下部から足首にかけての骨は、親指側の比較的大きな骨である脛骨と、小指側の比較的細い骨である腓骨という2つの骨があります。

脛骨骨幹部骨折は、四肢長管骨骨折で最も頻度が高い骨折だとされています。骨折端の接触が得られていれば長期間を要するものの、骨癒合が可能と考えられています。注意すべきは、脛骨の近位端骨折であれば、膝関節を形作る部分の骨折と同視でき膝関節構成隊の合併の有無が予後や後遺障害等級に影響するし、脛骨の遠位端骨折であれば足関節を形作るために関節の機能障害の医務が予後や後遺障害等級に影響するのですが、脛骨の骨幹部骨折であれば、その損傷態様により短縮障害の可能性はありつつも、関節を形作る部分の骨折ではないために関節障害と名ならない点です。他方、骨幹部はもともと関節を形づくる部分ではないですが、骨折により骨幹部が関節可動性を有するという、いわゆる偽関節となることは、あり得ます。

腓骨骨幹部骨折についても同様のことが言え、骨幹部骨折であるがゆえに関節の機能障害の可能性はなく、予後は良好とされています。

骨幹部骨折は、以上のような特徴をもつことから、痛みの等級としては、仮に痛みが残存しており変形癒合や不整癒合が生じていても、後遺障害等級12級13号に該当することは少ないと考えられています。そのため、骨幹部骨折の場合には、①癒合自体が完了しているか(不完全癒合で偽関節か否か)、②癒合自体は完了していても不整がないか(疼痛があることを前提に14級9号の該当性はないか)、③その他短縮などの障害はないか(短縮障害の確認)という視点でみていくことをお勧めします。

(2)症状

骨折部の疼痛、起立・歩行困難、変形癒合、偽関節、下肢の短縮といった多様な症状があります。

医学の発展により、本来関節でない骨幹部の骨折が、関節化してしまったという状態を放置する医療機関は少なくなっていることから、偽関節が認定される例は多くはありません。一方で、短縮障害は、測定しないと被害者自身が気づいていないことも多く、注意が必要です。

(3)認定されうる後遺障害等級

疼痛や感覚障害の後遺障害等級である12級13号や14級9号のほかに、以下の等級該当可能性があります。

後遺障害等級第7級10号 1下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
後遺障害等級第8級5号 1下肢を5センチメートル以上短縮したもの
後遺障害等級第8級9号 1下肢に偽関節を残すもの
後遺障害等級第10級8号 1下肢を3センチメートル以上短縮したもの
後遺障害等級第12級8号 長管骨に変形を残すもの
後遺障害等級第13級8号 1下肢を1センチメートル以上短縮したもの

(4)診断

ア 臨床所見

局所の腫脹、皮下出血、疼痛、局所的圧痛を認めます。骨折が開放型の骨折や螺旋状の骨折である場合には、変形や異常可動性を認めることもあります。

イ レントゲン

脛骨と腓骨の骨折高位が異なることが多いので、必ず、下腿全長の撮影を行ってもらってください。局所的に圧痛があるからといって脛骨の一部だけのレントゲン撮影を行っただけでは、骨折態様の全体像が把握できません。

通常は、正面・側面の2方向撮影を行いますが、より詳細な所見を要する場合には、斜位像も撮影します。

骨幹部骨折の場合で短縮障害が疑われる場合には、症状固定時に、ロールレントゲンの撮影が必須とされています。具体的には、患側と健側の上前腸骨棘(骨盤の出っ張った部分)と下腿内果下端(くるぶしの骨の一番下の部分)の長さを比較するため、患側と健側の下肢を1枚に収めたレントゲン画像の撮影をお願いすることになります。

腓骨の遠位1/3以遠の骨折では、脛腓骨靭帯結合が離開してしまうこともあります。レントゲンで脛腓骨の開大を確認する必要があります。

ウ CT

開放型骨折の場合など、骨癒合が遷延するような場合には、CT画像の撮影を依頼することが重要です。通常、癒合の途中経過はレントゲンで判断する医療機関が多く、経過の確認はそれでもいいのですが、少なくとも、受傷直後と症状固定時には、CT画像を確認して、癒合状態の確認を行う必要があります。仮に癒合状態が悪ければ、偽関節の可能性があります。癒合自体は完了していても不整が残存している場合で痛みが残存している場合には、(関節内でないことから12級13号の可能性は少なくとも)14級9号の可能性があります。

エ MRI

骨幹部骨折単独の場合には、基本的には靭帯損傷や他の端部組織の損傷が合併していることは少ないと考えられますので、MRIは不要とされています。しかしながら、骨幹部の癒合が完了したにもかかわらず疼痛が続くような場合には、筋組織の損傷も考えられますので、念のために主治医の先生にMRI撮影を行っていただくことを頭に入れておいてもいいかもしれません。

イで述べたとおり、腓骨の遠位1/3以遠の骨折では、脛腓骨靭帯結合が離開してしまうこともあります。レントゲンで脛腓骨の開大が認められる場合には、MRIで脛骨靭帯の損傷の有無を確認する必要があります。

オ 神経伝達速度テスト等の電気生理学的検査

脛腓骨の骨幹部骨折の結果、足部の感覚障害などの神経障害が発生している場合があります。脛腓骨付近を走行する神経の損傷が疑われます。多くは、骨折箇所の整復や消炎鎮痛処置によって回復するのですが、骨折箇所の治療を行っても高度の感覚障害が残存する場合や、下垂足といって足の背屈が困難となっている状況が続く場合には、主治医の先生と相談して神経伝達速度検査などの電気生理学的検査を行ってもらいましょう。日本の後遺障害等級認定実務では、受傷部位と異なる部位の感覚障害が生じている場合に、その原因が神経損傷にあると判断するためには、電気生理学的検査が必須とされています。

(5)評価の視点

後遺障害等級評価の視点は、以下のとおりです。

①骨折態様が、開放型か否か

開放型の場合には、疼痛等の感覚障害のほか、偽関節、短縮障害など種々の後遺障害の残存可能性があります。他方で、開放型でない場合には、偽関節となる可能性は高くありません。

②骨折の転位があるか

転位のある骨折は、完全に骨が元通りになる可能性が低く、骨幹部骨折では少なくとも変形癒合の状態になる可能性が高いです。また、(4)のオで述べたとおり、受傷部位以外に感覚障害が出ている場合には、骨折による転位を原因として、周辺の神経組織を傷つけている可能性があります。

③症状固定時に癒合不全があるか、また、不整癒合が認められるか

症状固定時に癒合不全があれば、偽関節となっている可能性があります。ただし、現代の医学のもとでは、偽関節となっている状態を放置することは少なく、ケースとしては多くありません。注意を要するのは、整形外科学上の偽関節と、後遺障害等級認定実務上の偽関節の意義が異なっているのではないかと思われる例が散見されることです。前者では、骨幹部の癒合不全の状態を偽関節という例がありますが、後者ではそれだけでは偽関節と評価せず、まさしく「新たな関節ができている状態」という、「異常可動性が高度に残存している状態」を指しているように思える認定となっています。

仮に偽関節ではなくとも、症状固定時に関節面の不整が認められれば、後遺障害等級14級9号の可能性があります(後遺障害等級12級13号の可能性もないとは思いませんが、関節面でないことから、認定例は少ないといえます。)。関節面の不整を確認するためには、レントゲンでは不十分(見えにくい)ので、CT撮影をお勧めします。

④受傷部位以外の感覚障害などの症状が認められるか

受傷部位以外に、たとえば足底部などに感覚障害が認められる場合には、骨幹部骨折によって周辺を走行する神経が損傷している可能性があります。神経が傷ついているかは、MRIでも確認する必要がありますが、感覚障害を客観的に基礎づける検査として考えられているのが、電気生理学的検査です。受傷部位以外の感覚障害がある場合には、電気生理学的検査を検討しましょう。電気生理学的検査の内容によっては、身体に侵襲的なので、主治医とよく相談されることをお勧めします。

この記事の執筆者

小杉 晴洋
小杉 晴洋

被害者側の損害賠償請求分野に特化。
死亡事故(刑事裁判の被害者参加含む。)や後遺障害等級の獲得を得意とする。
交通事故・学校事故・労災などの損害賠償請求解決件数1000件超。

経歴
小杉法律事務所代表弁護士。
横浜市出身・福岡市在住。明治大学法学部卒。中央大学法科大学院法務博士修了。

所属
横浜弁護士会(当時。現「神奈川県弁護士会」)に登録後(損害賠償研究会所属)、福岡県弁護士会に登録換え(交通事故委員会所属)。